Zgłoś szkodę

Imię i nazwisko

Miasto

Województwo

Telefon

Adres e-mail

Data zdarzenia

Miejsce zdarzenia

Opis poniesionych obrażeń

Opis wydarzeń, jakie miały miejsce

Wymagana zgoda Wymagana zgoda Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych w związku z wysłaniem zgłoszenia przez formularz kontaktowy. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do przetworzenia zgłoszenia. Zostałem/-łam poinformowany/-a, że przysługuje mi prawo dostępu do moich danych, możliwości ich poprawiania, żądania zaprzestania ich przetwarzania. Administratorem danych osobowych jest Centrum Odszkodowań, ul. Gdańska 65, 05-120 Legionowo, NIP: 536-149-10-97